Verzoeknummer

Dit is het aanvraagformulier voor het Verzoekplatenprogramma. Met dit invulformulier kunt u uw verzoekje naar ons toesturen.
Verzoekjes die voor vrijdag 15:00 uur verstuurd zijn, worden de daarop volgende zaterdagmorgen behandeld in het programma.

Deze Plaat is bestemd voor:
Naam:
Kamer / Afdeling:
Verblijvend in:
Aangeboden door:
Naam:
Kamer / Afdeling:
Verblijvend in:
of adres:
& Woonplaats:
E-mail-adres:
Muziekkeuze (nummer van de lijst of Artiest en Titel)
In het programma graag de volgende wens, boodschap of bijzonderheid vermelden: